Nom et Prénom (*)

Sexe (*)

MasculinFéminin

Numéro de Téléphone (*)

Adresse Email (*)

Nom de Media

Position dans votre media

Pendant combien d’année travaillez-vous avec le media ?

1-3 ans3-6 ans6-9 ans10 - plus

Catégorie

EducationSantéCorruptionSecteur Minier

Idée de reportage (Pas plus de 200 mots)

Méthodologie

(Quelle méthodologie comptez-vous appliquer, pas plus de 200 mots)

Pourquoi ce sujet est-il important et quel est impact désiré

(pas plus de 200 mots)

Estimation de Budget (USD)